Tema 03: Asistencia Sanitaria (ARTÍCULO DOCTRINAL)

MINISTERIODE HACIENDAY ADMINISTRACIONES PÚBLICAS

NOTA SSPP SOBRE DIVERSOS ASUNTOS RELACIONADOS CON EL NUEVO CONCIERTO DE ASISTENCIA SANITARIA CON ENTIDADES PARA 2015

 BAJA DEMEDIOS POR LAS ENTIDADES CONCERTADAS

En los últimos años por diversos motivos, la vigencia de los conciertos con entidades de seguro se ha limitado a un año, lo que ha amparado la variabilidad y baja de los medios asistenciales concertados por las diferentes entidades.

Con objeto de paliar y neutralizar los efectos de esas bajas, protegiendo especialmente a los pacientes con patologías graves, y también para evitar las trasferencias de riesgos entre entidades, el Concierto incorpora en su clausulado disposiciones específicas para garantizar la continuidad asistencial, con el contenido que a continuación se detalla:

 La Entidad debe garantizar la continuidad asistencial con el mismo facultativo a los pacientes en tratamiento de procesos patológicos graves durante los seis meses siguientes a la fecha en que la baja se hubiera producido, siempre que el facultativo pueda continuar el ejercicio de su profesión y hubiese conformidad por su parte.

 Si la baja se refiere a un centro sanitario o servicio hospitalario, la Entidad garantizará a los pacientes que están siendo atendidos de un determinado proceso patológico la continuidad del tratamiento del mismo en ese centro o servicio, durante todo el tiempo que persista la necesidad del mismo o hasta que se haya obtenido el alta del proceso. Dicha continuidad asistencial se realizará en cualquier caso por un período máximo de seis meses siempre que la Entidad disponga de una alternativa asistencial válida para tratar ese proceso patológico.

 Cuando por el cambio de Concierto se produzcan bajas de centros o servicios hospitalarios en las especialidades de Oncología y Psiquiatría con respecto al Catálogo de Proveedores de 2014, el período máximo de la garantía de continuidad asistencial será de un año.

 La Entidad garantizará a los pacientes que están siendo atendidos de un determinado proceso patológico la continuidad del tratamiento del mismo en el centro o servicio donde estén siendo tratados, cuando estén siendo atendidos en centros ubicados en municipios a los que por el cambio de Concierto se les haya asignado otro nivel asistencial, hasta el alta hospitalaria con un período máximo de tres meses, o un mes en el supuesto de consultas externas, computado desde el inicio de la vigencia del Concierto.

 Finalizado el periodo de tiempo que corresponda, según lo especificado en los apartados anteriores, la Entidad deberá ofrecer una alternativa asistencial válida para tratar ese proceso patológico.

 Todas las garantías descritas operan únicamente si se mantiene la entidad de adscripción, ya que si se cambia de entidad, la nueva no está obligada a aplicar estas cláusulas de continuidad asistencial. Asimismo, para su aplicación ha de darse la circunstancia de que la asistencia se haya iniciado en ese medio asistencial antes de la baja del mismo.

 GARANTÍA DE ACCESIBILIDAD A MEDIOS

El Concierto para 2015, como sus antecesores, establece que las entidades deben prestar la asistencia sanitaria conforme a la cartera de servicios que en el mismo se estipula y que comprende, cuando menos, la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud, y a tal fin les impone la obligación de poner a disposición del respectivo colectivo protegido todos los medios asistenciales precisos, de conformidad con los criterios de disponibilidad de medios que el propio Concierto regula en el Anexo 3.

En correlación con esta obligación de las entidades, el Concierto establece que los mutualistas deben utilizar los medios de su entidad de adscripción y únicamente de forma excepcional y en los supuestos tasados en el propio Concierto, de acuerdo con la normativa especial de la Mutualidad, la respectiva entidad debe hacerse cargo de los gastos ocasionados por la atención recibida en medios ajenos no concertados por la misma. Uno de estos supuestos excepcionales se da cuando la entidad no dispone de los medios asistenciales exigidos, suponiendo por tanto una garantía de accesibilidad para el colectivo protegido.

El literal de la cláusula 3.2.1 es el siguiente:

Garantía de accesibilidad a los medios La Entidad debe garantizar el acceso a los medios que en cada nivel asistencial exige la Cartera de Servicios en los términos establecidos en el Anexo 3, salvo que no existan medios privados ni públicos, en cuyo caso lo facilitará en el municipio más próximo donde estén disponibles.

Si los medios exigidos en cada nivel asistencial no estuvieran disponibles, la Entidad se obliga a facilitar el acceso de los beneficiarios a otros servicios privados que existan en el mismo municipio o, de no existir éstos, a los correspondientes servicios públicos, asumiendo directamente los gastos que pudieran facturarse.

Para la aplicación de la referida cláusula ha de tenerse en cuenta lo siguiente:

1.       Medios concertados son los que figuran en la base de datos presentada para la contratación, así como aquellos medios asistenciales privados que figuren en los catálogos provinciales para 2015, que sin ninguna exclusión deben contener los que figuran en las bases citadas. También son medios concertados asimilados, cláusula 3.1.1 d), los servicios de Atención Primaria y de urgencias de la Red Sanitaria Pública incluidos en los Convenios de Medio Rural.

2.      Entre medios no concertados se prioriza siempre el privado sobre el público.

 PÓLIZAS COMPLEMENTARIAS

Desde hace años las entidades concertadas vienen ofertando al colectivo, a través de distintas vías, la suscripción de otros de sus productos: pólizas de otras ramas, pólizas dentales, pólizas sanitarias para familiares …, sin que la Mutualidad haya intervenido salvo en aquellos casos en que pudiera conculcarse la normativa de protección de datos, o se hiciera una publicidad engañosa en el sentido de que la póliza adicional incluyera prestaciones que la entidad deba cubrir por concierto.

Ha llegado información de que en la actualidad pudiera estar ofreciéndose pólizas para que los beneficiarios adscritos al concierto puedan acudir para recibir la asistencia incluida en el mismo a centros que no han sido ofertados para el 2015, y que incluso si lo están para 2014. La práctica descrita, sin entrar a prejuzgar su legalidad, sería contraria a los principios rectores del modelo y por ende desleal con el mismo, ya que establecería una especie de copago encubierto, contrario al modelo de aseguramiento público de la Mutualidad. Causando, además, confusión entre las prestaciones incluidas en la cartera de servicios del Concierto, obligatoria en su provisión por la entidad, y lo ofertado en esas pólizas.

Los SSPP y demás unidades de información de la Mutualidad deben informar a los mutualistas de los derechos que por el Concierto les asisten, entre ellos el derecho de continuidad asistencial, asimismo se deber informar que este tipo de pólizas o cualesquiera otras que individualmente pudieran suscribir son ajenas a MUFACE y, por tanto, la Mutualidad no puede ni debe intervenir en la resolución de los conflictos que por su aplicación pudieran surgir con la respectiva Entidad, salvo claro está que afectaran a los derechos y obligaciones derivados del Concierto de asistencia sanitaria.

Madrid, 17 de diciembre de 2014

NOTA SSPP SOBRE DIVERSOS ASUNTOS RELACIONADOS CON EL NUEVO CONCIERTO DE ASISTENCIA SANITARIA CON ENTIDADES PARA 2015

Resumen

BAJA DE MEDIOS POR LAS ENTIDADES CONCERTADAS

Poco a poco se ha reducido a un año la vigencia de los conciertos con entidades de seguro, esto ha provocado grandes cambios en los medios asistenciales sanitarios.

Para reducir los efectos de esas bajas, protegiendo especialmente a los pacientes con patologías graves, y también para evitar las trasferencias de riesgos entre entidades, el Concierto incorpora en su clausulado disposiciones específicas:

·         Garantía de continuidad asistencial con el mismo médico a pacientes en procesos patológicos graves.

·         Si la baja se refiere a un centro sanitario o servicio hospitalario, la Entidad garantizará a los pacientes que están siendo atendidos de un determinado proceso patológico la continuidad del tratamiento del mismo en ese centro o servicio, durante todo el tiempo que persista la necesidad del mismo o hasta que se haya obtenido el alta del proceso.

·         Si se producen bajas de centros o servicios hospitalarios en las especialidades de Oncología y Psiquiatría con respecto al Catálogo de Proveedores de 2014, el período máximo de la garantía de continuidad asistencial será de 1 año.

·         Se garantiza la continuidad de tratamiento a los que sean atendidos en centros ubicados en municipios en los que s eles haya asignado otro nivel asistencial.

·         Finalizado el periodo de tiempo que corresponda, según lo especificado en los apartados anteriores, la Entidad deberá ofrecer una alternativa asistencial válida para tratar ese proceso patológico.

·         Todas las garantías descritas operan únicamente si se  mantiene la entidad de adscripción, ya que si se cambia de entidad, la nueva no está obligada a aplicar estas cláusulas de continuidad asistencial.

GARANTIA DE ACCESIBILIDAD A MEDIOS

El Concierto para 2015, como sus antecesores, establece que las entidades deben prestar la asistencia sanitaria conforme a la cartera de servicios que en el mismo se estipula y que comprende, cuando menos, la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud, y a tal fin les impone la obligación de poner a disposición del respectivo colectivo protegido todos los medios asistenciales precisos

POLIZAS COMPLEMENTARIAS

Desde hace años las entidades concertadas vienen ofertando al colectivo, a través de distintas vías, la suscripción de otros de sus productos: pólizas de otras ramas, pólizas dentales, pólizas sanitarias para familiares..., sin que la Mutualidad haya intervenido.

Comentario

En este artículo lo que podemos observar es un cambio en la forma en la que la Asistencia Sanitaria Privada gestiona este servicio en España.

Este modelo en cuestión únicamente sirve para aquellos que tengan condición de mutualistas y capacidad de costeárselo.

Por otro lado, este nuevo concierto tendrá una duración de dos años y contará con una subida de primas de un 3´5%.

Lo que se intenta es garantizar la continuidad asistencial de los pacientes con enfermedades graves, además de asegurar la calidad, y sobre todo, la estabilidad de la oferta hospitalaria.

Por su parte, el sistema de reclamaciones se ha modificado con el objeto de que puedan resolverse a nivel provincial, reduciéndose así los plazos y garantizando efectividad inmediata.