Tema 03: Asistencia Sanitaria (SENTENCIA)

Sentencia T.S.J. Valencia 521/2013 de 28 de junio

SALA DE LO CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVO

SECCION SEGUNDA

SENTENCIA NÚMERO 521 / 2013

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Ilmos. Sres/as:

Presidenta:

D.ª ALICIA MILLÁN HERRANDIS

Magistrados:

D. RICARDO FERNÁNDEZ CARBALLO CALERO

D. RAFAEL S. MANZANA LAGUARDA

En Valencia, a veintiocho de junio de dos mil trece.-

VISTO, por la Sección Segunda de este Tribunal, el presente Recurso Contencioso-Administrativo num. 303/10, promovido por D. Pedro Miguel, contra la Resolución de 22/diciembre/09 del Ministerio de la Presidencia, que confirma en alzada la resolución de 25/noviembre/08 de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE), sobre denegación de reintegro de gastos por parte de ASISA, en el que han sido partes, el actor, representado por la Procuradora de los Tribunales D.ª M.ª Angeles Miralles Ronchera y defendido por el Letrado D. José Juan López Esteban, y como demandada, la ADMINISTRACIÓN DEL ESTADO, a través del Sr. Abogado del Estado, y codemandada la entidad ASISTENCIA SANITARIA INTERPROVINCIAL (ASISA), representada por el Procurador D. Fernando Modesto Alapont y defendida por el Letrado D. Pedro Sillero; ha pronunciado la presente Sentencia.

Ha sido Ponente el Ilmo. Sr. Magistrado D. RAFAEL S. MANZANA LAGUARDA.

ANTECEDENTES DE HECHO

Primero.—Interpuesto el presente Recurso y seguidos los trámites previstos en la Ley, se emplazó a la parte demandante al objeto de que formalizara su escrito de demanda, lo que verificó en tiempo y forma, solicitando se dictara Sentencia anulando por no ser ajustado a derecho el acto recurrido y reconociendo sus pretensiones.

Segundo.—La Administración contestó a la demanda mediante escrito en el que se solicitó la desestimación del recurso y la confirmación íntegra de las resoluciones objeto del mismo, por estimarlas ajustadas a derecho. En similares términos se contestó la demanda por parte de ASISA.

Tercero.—Habiéndose recibido el proceso a prueba, se practicó la propuesta por las partes que resultó admitida, y cumplido dicho trámite se dio traslado a éstas para que formalizaran sus escritos de conclusiones, verificado lo cual quedaron los autos pendientes de deliberación y fallo.

Cuarto.—Se señaló para la votación y fallo del presente Recurso el día once de los corrientes, en cuya fecha y días sucesivos tuvo lugar.

Quinto.—En la tramitación del presente Recurso se han observado las prescripciones legales.

FUNDAMENTOS JURÍDICOS

Primero.—Constituye objeto de la presente revisión jurisdiccional, la Resolución de 22/diciembre/09 del Ministerio de la Presidencia, que confirma en alzada la resolución de 25/noviembre/08 de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE), por la que se deniega al recurrente el reintegro por parte de ASISA de los gastos ocasionados por la asistencia sanitaria, consistente en tratamiento rehabilitador, que le fue prestada en el Centro Francisco Lledó, de Alicante, por importe de 4.172,25 €.

La razón de la denegación, según escrito de ASISA de 16/junio, 21/julio y 27/agosto/2008, es el haber acudido a facultativos ajenos a la Entidad, dado que el tratamiento de rehabilitación que le prescribió el Dr. Florian (tratamiento fisioterápico técnica BOBAHT) puede ser realizado a través de medios de la entidad, en la localidad de Calpe, por lo que al acudir a un centro no concertado, se incurre en el supuesto previsto en la cláusula 4.1 del Concierto, sin derecho a reintegro.

Analicemos, pues, los argumentos de las partes en el presente procedimiento.

Segundo.—La Ley sobre Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado (Texto refundido aprobado por Real Decreto Legislativo 4/2000, de 23 de junio), establece en su art. 17 los dos principios básicos en esta materia:

" 1. La asistencia sanitaria se facilitará por la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, bien directamente o por concierto con otras entidades o establecimientos públicos o privados. Estos conciertos se establecerán preferentemente con instituciones de la Seguridad Social.

2. La Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado no abonará los gastos que puedan ocasionarse cuando el beneficiario, por decisión propia o de sus familiares, utilice servicios médicos distintos de los que le hayan sido asignados, a no ser en los casos que se establezcan en el Reglamento General del Mutualismo Administrativo".

Por su parte, el art. 74 del Real Decreto 375/2003, de 28 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento General del Mutualismo Administrativo, garantiza que la asistencia sanitaria por enfermedad y accidente comunes tendrá una extensión y contenido análogos a los establecidos para el Régimen General de la Seguridad Social.

Su art.77.1, establece que la asistencia sanitaria se facilitará por la Mutualidad General directamente o por concierto con otras entidades o establecimientos públicos o privados, preferentemente con instituciones de la Seguridad Social.

Y en el art. 78 se regula la asistencia sanitaria prestada por medios ajenos, disponiendo:

" 1. El beneficiario que, por decisión propia o de sus familiares, utilice servicios sanitarios distintos de los que le correspondan, abonará, sin derecho a reintegro, los gastos que puedan ocasionarse, sin perjuicio de lo previsto en los párrafos siguientes:

a) Cuando la mutualidad facilite directamente la asistencia sanitaria y el beneficiario utilice servicios sanitarios distintos de los que tenga asignados por denegación injustificada de asistencia sanitaria o por asistencia urgente de carácter vital, competerá a aquélla dictar resolución con el fin de proceder, en su caso, al reintegro de gastos, siempre que en el segundo caso se notifique a la mutualidad el comienzo de dicha asistencia en el plazo de 15 días.

b) Cuando un beneficiario esté adscrito a una entidad privada concertada por la mutualidad podrá utilizar servicios sanitarios distintos de los de dicha entidad en las siguientes circunstancias:

1.ª Si la asistencia sanitaria solicitada le ha sido denegada por parte de dicha entidad y esta denegación ha sido injustificada, de acuerdo con lo estipulado en los conciertos vigentes en cada momento. En este supuesto podrá hacer uso de servicios sanitarios distintos de los que le correspondan y reclamar el reintegro de los gastos ocasionados por éstos.

2.ª Si la utilización de dichos servicios sanitarios ha sido debida a una asistencia urgente de carácter vital. En este caso, el interesado podrá reclamar el reintegro de los gastos ocasionados por ésta, siendo indispensable que se notifique el comienzo de la asistencia sanitaria a la entidad de adscripción del beneficiario en los plazos, términos y condiciones que se establezcan en los oportunos conciertos. (.......) ".

Los anteriores preceptos constituyen el bloque normativo de aplicación al presente caso, junto con las previsiones de los Conciertos suscritos por MUFACE con las Entidades de Seguro de Asistencia Sanitaria, que son los documentos en los que se estipulan " los derechos y obligaciones recíprocos de las partes, así como las modalidades, forma, condiciones de la asistencia y las causas por las que ésta se prestará a los beneficiarios con derecho a ella " (art. 77.2 RGMA).

Tercero.—El concierto vigente en la fecha a la que se refieren los hechos que nos ocupan, tras disponer en su cláusula 3.1 que " se considera que los medios de la Entidad son los servicios, propios o concertados, asignados para la asistencia sanitaria de los beneficiarios de la misma ", regula la utilización de medios no concertados en su cláusula 4.ª, estableciendo como norma general en su apartado 4.1, que: " cuando un beneficiario, por decisión propia o de sus familiares, utilice medios no concertados con la Entidad, deberá abonar, sin derecho a reintegro, los gastos que puedan ocasionarse, excepto en los casos de denegación injustificada de asistencia y en los de asistencia urgente de carácter vital ".

I.- La denegación injustificada de asistencia, se produce, conforme a la cláusula 4.2.1, en cuatro supuestos:

1.º- Cuando el beneficiario solicite por escrito a la Entidad la prestación de una determinada asistencia sanitaria y ésta no le ofrezca, también por escrito y antes de que concluya el quinto día hábil siguiente a la comunicación, la procedente solución asistencial en el nivel que corresponda. En este caso, el beneficiario tendrá derecho a que la Entidad le reintegre los gastos ocasionados, dentro de los diez días hábiles siguientes a la fecha en que se presente la oportuna reclamación por escrito, acompañando los justificantes de dichos gastos.

2.º- Cuando no se cumplan los requisitos de disponibilidad de medios previstos en las Cláusulas: 2.2.1, 2.2.2, 2.2.3, 2.2.4 y 2.2.5 del presente Concierto. En este caso, el beneficiario podrá acudir a los facultativos o centros que existan en el nivel correspondiente y, sin necesidad de comunicar a la Entidad el comienzo de la asistencia recibida, tendrá derecho a que la Entidad asuma los gastos ocasionados.

La cláusula 2.2 del convenio regula las prestaciones sanitarias, disponiendo en su apartado A), que la asistencia sanitaria comprende las siguientes modalidades: a) Atención Primaria. b) Atención Especializada. c) Prestaciones Farmacéuticas. d) Prestaciones Complementarias. e) Servicios de Información y Documentación Sanitaria. Y de conformidad con su apartado B), la asistencia sanitaria se estructura en los siguientes niveles asistenciales por tamaños de población: Nivel I de Asistencia Sanitaria: Municipios de hasta 20.000 habitantes, Nivel II: Municipios de más de 20.000 hasta 75.000 habitantes, Nivel III: Municipios de más de 75.000 habitantes, ciudades de Ceuta y Melilla y capitales de provincia y Nivel IV: Comunidades Autónomas. Así las cosas, los apartados 2.2.1, 2.2.2, 2.2.3, 2.2.4 y 2.2.5, recogen los cuadros de servicios de cada una de las modalidades asistenciales en los respectivos niveles.

3.º- Cuando un facultativo de la Entidad prescriba por escrito, con exposición de las causas médicas justificativas, la necesidad de acudir a un facultativo o centro no concertado, el beneficiario debe presentar la citada prescripción en la Entidad, a fin de que ésta, antes de que concluya el décimo día hábil siguiente a la presentación, autorice la remisión al facultativo o centro no concertados, o bien ofrezca una alternativa asistencial con sus medios. En este supuesto de denegación, el beneficiario que utilice los medios ajenos especificados en la prescripción presentada a la Entidad tendrá derecho a que la misma le reintegre los gastos ocasionados, igualmente sin necesidad de comunicarle el comienzo de la asistencia sanitaria. Si la Entidad autoriza la remisión a un facultativo o centro no concertados, debe asumir los gastos ocasionados durante todo el proceso asistencial, sin exclusiones. Si ofrece medios propios o concertados, la oferta debe especificar expresamente el facultativo, servicio o centro que vaya a asumir la asistencia y que pueda llevar a cabo la técnica diagnóstica o terapéutica prescrita.

4.º- Cuando en un centro de la Entidad, en el que esté ingresado un beneficiario o al que haya acudido para recibir asistencia, no existan o no estén disponibles los medios adecuados, según criterio del facultativo de la Entidad o del centro que tenga a su cargo la asistencia, y ello se manifieste implícitamente en la remisión del beneficiario a centro no concertado. En este supuesto de denegación, el beneficiario tendrá derecho a que la Entidad abone directamente los gastos ocasionados, incluidos los del traslado. No es preciso que el beneficiario comunique a la Entidad su ingreso en centro no concertado, ya que la denegación ha tenido su origen en un centro de la propia Entidad.

II.- Y en que se refiere a la Asistencia urgente de carácter vital, se define en la cláusula 4.3.1, considerando como tal aquella situación en que se haya producido una patología cuya naturaleza y síntomas hagan previsible un riesgo vital inminente o muy próximo, o un daño irreparable para la integridad física de la persona de no obtenerse una actuación terapéutica de inmediato. Para que el beneficiario tenga derecho al reintegro de los gastos producidos por utilización de medios ajenos en situación de urgencia vital, deben concurrir los siguientes requisitos (cláusula 4.3.2):

1.º- Que el Centro ajeno al que se dirija o sea trasladado el paciente sea razonablemente elegido, teniendo en cuenta las circunstancias de lugar y tiempo en que la patología se haya producido, así como la capacidad de decisión del enfermo y, en su caso, de las personas que prestaron los primeros auxilios.

2.º- Que el beneficiario, u otra persona en su nombre, comunique a la Entidad, por cualquier medio que permita dejar constancia de la comunicación, la asistencia recibida en Urgencias, o, en su caso, el ingreso hospitalario. Asimismo, deberá aportar el correspondiente informe médico.

Cuarto.—Consta documentado en el expediente, que el actor, afiliado a MUFACE, adscrito a la entidad ASISA y vecino de Calpe, fue intervenido el 18/abril/08 de cavernoma cerebral parietal izquierdo, en la Clínica Ruber, de Madrid, permaneciendo hospitalizado durante 17 días y precisando, tras la operación, rehabilitación especializada neuromuscular (concepto BOBACH), según prescripción del cirujano que le intervino, Dr. Florian. Según manifiesta en su demanda, tras reiteradas gestiones infructuosas llevadas a cabo por su padre en las oficinas de ASISA, para buscar un centro adecuado donde realizar la rehabilitación neuromuscular -gestiones que se llevaron a cabo tanto durante el periodo en que estuvo ingresado tras la operación, concretamente el 25/abril, como una vez producida el alta hospitalaria- no hubo por parte de la entidad ninguna respuesta al respecto. Por ello, acudió al centro más cercano, que era el Francisco Lledó, sito en Alicante y además, especializado en daños cerebrales por el concepto Bobach; esta situación se comunicó el 8/mayo a Asisa y a mediados de ese mes, se entrevistó con el médico asesor de la entidad, que manifestó que buscaría centro idóneo, bien de la propia Asisa o concertado; ante la inactividad de la entidad, presentó el 11/junio/08 en las oficinas de la misma, una reclamación de los gastos producidos hasta la fecha, que produjo una inmediata respuesta de ésta, el 16/junio, manifestando que la rehabilitación podía efectuarse a través de medios propios de la entidad, concretamente en la consulta de D.ª Elvira, sita en Calpe. El actor comunica de nuevo a Asisa, el 7/julio, que dicha facultativa tenía cubierto el cupo de clientes, se iba de vacaciones y además no aplicaba el método Bobach, por lo que se encontraba, a su juicio, en una denegación injustificada de asistencia, contemplada en el art.4.2.1 del Concierto; rechazado por la compañía el pago de tales gastos mediante escrito de 8/agosto, el recurrente solicita el 19/agosto, el reintegro de los nuevos gastos ocasionados, que es igualmente rechazado el 27/agosto; frente a ello se plantean las reclamaciones y recurso de alzada que culminan con el acto administrativo recurrido.

La entidad ASISA, acogiéndose a la literalidad de lo documentado en el expediente administrativo, no reconoce la existencia de ninguna solicitud de autorización o de reclamación de gastos, anterior a la de 11/junio; y efectivamente, no hay constancia fehaciente alguna de las gestiones presumiblemente llevadas a cabo por el padre del recurrente durante la convalecencia de éste, ni presunción de veracidad alguna que derive de las alegaciones y manifestaciones vertidas todas ellas por el propio actor o su padre, más allá de su propia razonabilidad, por lo que este Tribunal debe resolver con arreglo a los hechos acreditados y lo cierto es que no hay prueba de los escritos, gestiones, visitas a Asisa y reclamaciones anteriores al escrito de 11/junio. En fase probatoria, y a instancias del recurrente, Asisa manifiesta que no existe registro documental de la entrada de personas en la Delegación de Alicante referente al año 2008, al no registrarse su identidad, como tampoco la hay de la agenda de citas de esa anualidad, sino sólo la de 2010. Ahora bien, en la propia línea de sometimiento estricto a los datos de los que hay constancia en el expediente, debe resaltarse que la respuesta de Asisa a la solicitud de 11/junio, no puede entenderse producida hasta que el 7/julio se recibe por el actor la carta de 16/junio que le remite, por correo ordinario, el Departamento de Prestaciones de la entidad; en consecuencia, se vulnera lo previsto en la cláusula 4.2.1.A) que dispone que " el beneficiario tendrá derecho a que la Entidad le reintegre los gastos ocasionados, dentro de los diez días hábiles siguientes a la fecha en que se presente la oportuna reclamación por escrito, acompañando los justificantes de dichos gastos ". Procede, por tanto, reconocer al actor el derecho a percibir la suma de 2.145,40 €.

De otra parte, comunicada al actor por parte de la Compañía Asisa, el 7/julio, la existencia de medios propios (la fisioterapeuta D.ª Elvira) para atender a la rehabilitación que precisaba, y aunque resulta confuso y poco esclarecedor tanto el documento núm.1 acompañado por Asisa en su contestación, en el que dicha facultativo manifiesta que en "noviembre de 2008" se realiza en su gabinete el método Bobach de fisioterapia, como la respuesta a la pregunta tercera que le es formulada, en el sentido de que su centro, en esa fecha, incluía el método Bobach, por lo que no despeja la cuestión de si ese método se practicaba en julio/agosto de ese año, cuando acudió el actor a recabar sus servicios, lo cierto es que la propia testigo reconoce que su centro estaba cerrado en agosto por vacaciones, por lo que no cabe entender cumplida a la entidad Asisa con su compromiso concertado de proporcionar asistencia rehabilitadora al actor, al remitirlo en julio a un centro que cerraba en agosto. En definitiva, los gastos de facturas del centro Francisco Lledó correspondientes al mes de agosto (308 €) y los correspondientes desplazamientos (361,20 €), que se reflejan en la reclamación de 18/agosto, deben igualmente ser satisfechos por Asisa, por análogas razones que los antedichos 2.145,40 €, a los que deben sumarse, ascendiendo en definitiva a 2.814,60 €, la suma que ASISA deberá reintegrar al actor.

Las restantes cantidades reclamadas no pueden ser reconocidas por este Tribunal, pues efectivamente no cabe entender producida una denegación injustificada de asistencia que legitima el haber acudido a los servicios privados ajenos a la Compañía, más allá de los supuestos a los que antes se ha hecho referencia y por los motivos que respecto de los mismos se han indicado, como tampoco existe acreditación alguna de hallarse ante un supuesto de urgencia vital con relación al tratamiento rehabilitador del recurrente; igualmente, con arreglo a la Clausula 2.3.3.A) apartado d) del Concierto, relativo al transporte ordinario (el que se realiza en automóvil, autobús, ferrocarril o, si procediese por tratarse de provincias insulares o las ciudades de Ceuta o Melilla, en barco o avión), tendrán derecho a los gastos de transporte de acompañante los desplazamientos efectuados por pacientes: " .... que acrediten un grado de discapacidad superior al 65% ", que no se acredita concurra en el caso de autos.

Procede, por las razones señaladas, la estimación parcial del presente recurso.

Quinto.—No se aprecian motivos para un especial pronunciamiento de imposición de costas, a tenor del art. 139 de la Ley reguladora de esta Jurisdicción.

VISTOS los preceptos citados, concordantes y demás de aplicación al caso,

FALLAMOS

I.- Se estima parcialmente el Recurso Contencioso-Administrativo interpuesto por D. Pedro Miguel, contra la Resolución de 22/diciembre/09 del Ministerio de la Presidencia, que confirma en alzada la resolución de 25/noviembre/08 de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE), sobre denegación de reintegro de gastos por parte de ASISA, resoluciones que se anulan por ser contrarias a derecho.

II.- Se reconoce, como situación jurídica individualizada del actor, su derecho a ser reintegrado por ASISA en la suma de 2.814,60 €, condenando a la referida entidad al abono de la mencionada suma, más sus intereses legales desde su reclamación en sede administrativa.

III.- No procede hacer imposición de costas.

A su tiempo, y con Certificación literal de la presente, devuélvase el expediente administrativo a su centro de procedencia.

La presente Sentencia es firme, no siendo susceptible de recurso.

Así, por ésta nuestra Sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACION.- Leída y publicada ha sido la anterior Sentencia por el Ilmo. Sr. Magistrado Ponente que ha sido para la resolución del presente recurso, estando celebrando audiencia pública esta Sala, de la que, como Secretario de la misma, certifico en Valencia, y fecha que antecede.

RESUMEN Y COMENTARIO

Esta sentencia recoge una estimación de un recurso de alzada en la que se realiza una petición de reintegro de los gastos derivados del tratamiento rehabilitador de la parte actora. En primera instancia se deniega el reintegro porque la parte actora acudió a un centro de rehabilitación no concertado porque al que se le envió en primer lugar cerraba en agosto y por tanto se procede porque la entidad recurrida ha remitido al recurrente a un centro rehabilitador que no podía ofrecer una rehabilitación.

Para justificar los fundamentes de hecho se utiliza:

I.- La denegación injustificada de asistencia se produce (convenio del concierto vigente):

1.º- Cuando el beneficiario solicite por escrito a la Entidad la prestación de una a asistencia sanitaria y ésta no le ofrezca (escrito). En este caso, el beneficiario tendrá derecho a que la Entidad le reintegre los gastos ocasionados (justificantes).

2.º- Cuando no se cumplan los requisitos, el beneficiario podrá acudir a centros que existan en el nivel correspondiente y, sin necesidad de comunicar a la Entidad el comienzo de la asistencia recibida, tendrá derecho a que la Entidad asuma los gastos.

El centro donde fue derivado el demandante por la Entidad sanitaria (el actor se encuentra dentro de la cobertura de MUFACE) no cumplía los requisitos establecidos, como tal la parte actora no tiene porque justificar ni comunicar a la dicha, el inicio de la rehabilitación en otro centro del mismo nivel.

La entidad sanitaria que le correspondía (más cercana y adaptada a sus necesidades) comunico a la parte demandante que había alcanzado ya el cupo de clientes, además en el mes donde se iba a iniciar la rehabilitación se iban de vacaciones y que en dicha entidad no realizaban la técnica de rehabilitación precisa y necesaria.

II.- Y en que se refiere a la Asistencia urgente de carácter vital, se define en la cláusula se haya producido una patología cuya naturaleza y síntomas hagan previsible un riesgo vital inminente o muy próximo, o un daño irreparable para la integridad física de la persona de no obtenerse una actuación terapéutica de inmediato. Para que el beneficiario tenga derecho al reintegro de los gastos producidos por utilización de medios ajenos en situación de urgencia vital, 

En este caso no se da ningún tipo de urgencia de carácter vital, ni una patología que produzca un riesgo grave inminente o próximo, ni un daño irreparable.

III.- No procede hacer imposición de costas. La presente Sentencia es firme, no siendo susceptible de recurso.